+90 212 234 9234

TR| EN |

Veri Sahibi Başvuru Formu

Bu başvuru formunu veri sorumlusu Diş Hekimi – Can Tokman olarak bizlere aşağıda belirttiğimiz iletişim kanalları ile iletebilirsiniz.

İadeli Taahhütlü Gönderim: Abdi İpekçi Cad. Reasürans Han 2, Nr.: 61, Etage 6, Teşvikiye – Istanbul

ÖNEMLİ NOT: Başvurular, kişinin şahsına ait olmalıdır. Eş, yakın, çocuk vs. adına başvuru yapılamaz. Klinik, başvuru sahibinin kimliğinden şüphelenirse buna ilişkin doğrulama bilgilerini kişiden talep edebilir. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Kliniğimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

  1. BAŞVURU SAHİBİNE İLİŞKİN BİLGİLER

Aşağıdaki bilgileri eksiksiz doldurunuz:

Adı Soyadı 
T.C. Kimlik Numarası 
Adres 
Cep Telefonu 
E-Posta Adresi 
Kliniğimiz ile Olan İlişkiniz   ⃝ Ziyaretçi   ⃝ Müşteri    ⃝ Çalışan    ⃝Diğer: …
   ⃝Çalışan adayı   ⃝ Tedarikçi   ⃝Müşteri/Tedarikçi Çalışanı 
Kliniğimiz ile Olan İlişkiniz Sona Erdi mi? 
  • BAŞVURU SAHİBİNİN TALEPLERİ

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında talebinizi detaylı olarak aşağıda belirtiniz:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Varsa başvurunuza temel oluşturan belgeleri belirtiniz:

Ek-1:……………………………………

Ek-2:……………………………………

Ek-3:……………………………………

  • BAŞVURU SAHİBİNİN BEYANI

Yukarıda belirtilen talepler doğrultusunda, Kliniğinize yapmış olduğum başvurumun değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

Bu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum belge ve bilgilerimin doğru ve güncel olduğu, şahsıma ait olduğunu beyan ve taahhüt ederim. Başvuru formunda sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin yapmış olduğum başvurunun değerlendirilmesi, cevaplandırılması, başvurumun tarafıma ulaştırılması, kimliğimin ve adresimin tespiti amaçlarıyla sınırlı olarak Kliniğiniztarafından işlenmesine izin veriyorum.

Başvurunun aşağıda işaretlediğim yollardan biriyle cevaplandırılmasını istiyorum

  ⃝Cevabın Başvuru Formunda belirtmiş olduğum adresime gönderilmesini talep ederim.
     ⃝Cevabın Başvuru Formunun belirtmiş olduğum elektronik posta adresime gönderilmesini talep ederim. (E-posta yöntemini seçmeniz halinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)
     ⃝Elden teslim almak istiyorum. (Vekaleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekaletname veya noter tasdikli yetki belgesi olması gerekmektedir. Kişinin eşi, babası gibi yakınlarına asla bilgi verilmemektedir.)

Başvuruda Bulunan (Kişisel Veri Sahibi) İlgili Kişinin Adı Soyadı:

Başvuru Tarihi:

İmza:

tr_TRTurkish